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《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会实录
发布时间：2015-10-27作者：来源：国家卫生和计划生育委员会网站点击：
钱瑛琦：
我们太仓对合规费在基本目录基础上进行了一定扩大，因为当时我们认为，如果说不扩大基本目录，这个制度就没有太大的必要，如果不放大额度或者提高报销比例，就不需要做大病，因为功能完全是一样的，前面讲过，因为我们已经取消了封顶管理，100万、200万我们都报，但是因病致贫现象还没有解决，什么问题？有一种客观现象，目录外自负费用的比例是随着医疗总费用的增加而提高的，也就是说，10万块钱可能是20%，到了50万，可能变成40%、50%，到了100万，可能变成60%。假如变成50万的话，医保目录只有40%，报20万，自己负担30万，你就是报100%，他的实际报销比例最多就是50%，所以在这个基础上，我们扩大了一些目录。应该讲，这个合规费用在国家层面上是比较难以确定的，我们太仓当初花了很长时间，查阅了大量大病的病案，才把它确定下来。我在介绍做法时反复讲到“算”、“测算”、“推算”，好多都是算出来的。
姚建红：
有两个词，一个是“政策范围内报销比”，一个是“实际报销比”，实际上这是两个概念。比如10万块钱，虽然你只报了5万块钱，5万除以10万是50%，叫实际报销比。但是还有不属于报销范围的费用，政策范围报销比可能已经是70%了。比如10万块钱当中，有2万块钱不属于报销范围，那就以8万块钱作为基数，我们报70%，报了5.6万，政策范围报销比就是70%。
还有一个词是“合规”，就是这10万块钱，只报了5.6万，你自己花了4.4万，符合要求的可以进入大病保险。 4.4万当中可能有1万块钱不合乎规定，扣掉以后，对合规费用再报50%以上。
陈金甫：
我们讲缴费要合理，实际上就是要以收定支，你的支付保障就要合理，所以我们提出“基本保障”的概念。基本保障针对部分群体因大额医疗费用产生的因病致贫，我们就继续通过大病保险予以托底，这个托底还不能完全托底，所以还要加上医疗救助等。这种安排不是说所有费用、所有项目都可以纳入医疗保险，报得越多越好，不是这个概念，不能简单算帐。这个文件主要还是解决重点人群的费用。
王晓勤：
我们青海是这样，首先，我们的合规范围调整为一个标准，在2011年的时候，就把新农合和城乡居民合并为城乡居民，我们做到了五个统一，管理部门统一、报销范围统一，太仓讲他们的合规范围扩大了，我们现在城乡居民享受的合规范围和职工医保是一致的，所以青海是统一一个政策，医保政策是一个，不滚是职工医保还是城乡居民医保，这样就扩大了合规的范围。相应地说，按照姚司长解释的比例，报销就会更多一些。
在制定救助政策的过程中，我们把肿瘤病人的单病种核算按照临床路径和三年积累测算，把基本的靶向药物治疗费用纳入单病种的总费用。因此可以说，这个报销除了基本医疗、大病救助、民政救助、商业保险，同时还有单病种费用的结算办法，通过“组合拳”来提高报销比例，减轻患者的负担。
妇女报：
第三项“做好衔接”方面，不知道是不是参加了基本医保的参保人，他的高额费用超过上年度统计的人均可支配收入以后，是不是就可以受惠大病保险、应急救助这一系列政策，即所谓的“一站式”结算，还是说参保人还需要办各种手续才能享受？
姚建红：
从政策上来讲，57号文件规定，只要参加基本医保的，只要符合规定，自动就享受大病保险待遇了，不存在入了医保还要再入个大病保险这个程序，可以说是“自动获得大病保险待遇”，制度衔接上没有任何障碍。
追问：有时间表吗？
姚建红：
2015年底。2012年6部门发了关于开展城乡居民大病保险的意见，那是试点，有的地方没有覆盖，今年我们要求在2015年底前要覆盖所有的城乡居民医保参保人。比如一个省有10个地市，过去只有2个地市做了试点，还有8个地市不是试点，今年就不是试点了，不管你原来覆盖几个地市，今年年底之前都要覆盖所有的参保人。应急救助也是，只要符合条件就可以享受。
从服务上来说，有些地方做得很好，有些地方还有进一步提升的空间。陈金甫司长说了，我们的大病保险是以年度费用核算的，如果你只看了一次病，这一次可能不符合大病保险待遇，但如果一年生了5次病，加起来符合条件了，就能享受大病保险的待遇。文件写得很清楚，是以个人年度累计负担费用超过一定标准，就享受大病保险待遇。所以一方面要鼓励方便老百姓，另外一方面，它是个年度结算。
健康报：
我问两个问题，第一，想了解一下，咱们国内灾难性医疗支出的发生率到底多少？近期有没有做过估计？第二，《意见》出台以后，相关专家认为，这次筹资并不是单独筹资，而是从医疗保险金里单划一部分出来，可能还会造成一定的压力。能否介绍一下三个医保的筹资情况？
姚建红：灾难性医疗支出发生率，按照通俗的话讲，按照57号文件规定，符合大病保险报销的比例，我们反复测算过，医保基金是能够承受的。
聂春雷：
新农合基金的使用率这几年确实是在提高，但是从总体上来看，它还是可控的，在安全范围内。这几年基金的使用率一直在95%-97%，2014年住院基金的使用率是97%，当期超支的县较2013年有所降低。因为医保基金实际上是现收现付的，支出要按照当年的筹资水平来确定。刚才陈金甫司长也说了，我们就是以收定支，这是一个最基本的原则，就是你收多少钱，你要支出多少钱，每年能收多少钱、怎么支，都要有所测算。从目前来说，我们感到基金的问题还不是很大，基本是可控的。
