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《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》解读媒体通气会实录
发布时间：2015-10-27作者：来源：国家卫生和计划生育委员会网站点击：
为了保障大病保险工作的顺利实施，我省重点强化了两项工作：一是统一了城乡居民医保的《药品目录》，医疗费诊疗项目目录、高值医用耗材费用报销范围，规范了大病保险报销范围和标准；同时，研究制定了125种大病单病种限额标准，建立了考核评估机制，建立了大病保险年度考核办法。二是加强商业保险机构经办大病服务窗口建设，统一开发信息系统，实现“一站式”结算。
经过三年多的实施，我省已累计为14.8万名大病患者支付大病医疗费用6亿多元。大病基金收支基本平衡，资金使用率在95%左右。实践证明，我省大病保险制度深受群众欢迎，大病患者充分受益，群众满意度不断提高，制度运行平稳、可持续，切实减轻了城乡居民的大病医疗负担，提高了群众健康保障水平。
谢谢大家。
宋树立：
谢谢王主任。下面请太仓市医保中心钱主任介绍情况。
江苏省太仓市医保中心主任 钱瑛琦：
新闻界的各位朋友，大家上午好。
我就太仓市大病保险的简要做法汇报如下：
2008年初，江苏省太仓市全面整合职工医保、城镇居民医保、新农合，初步实现城乡统筹。并于2009年、2010年全面取消住院封顶管理。实践中我们发现，仍然有一部分重特大疾病患者因病致贫，因此，我们在这个基础上建立了一个以解决因病致贫为核心目标的大病保险制度，现将主要做法汇报如下。
一是确定筹资标准。根据以往重大疾病自负费用情况，结合保障目标，根据筹资的可持续为前提，初步测算出大病保险的筹资额，标准为职工医保50元/年，城乡居民20元/年。应该讲，这里有一个数字的倒挂，如果按照完全收支平衡来讲，这个数字可能刚好有点相反，因为城乡居民的基本保障水平低，所需要的资金是多的，我们当初决定根据工业反哺农业、城市反哺农村的互助方式确定筹资。二是确定合规费用。根据重大疾病自负费用的结构，在基本医保目录的基础上，对一些必需的目录外医疗项目（包括药品、诊疗项目、材料）按“保必需、防诱导、除奢侈”的原则，进行了有限扩大，即将大部分目录内政策性自负费用和小部分目录外的自负费用列入大病保险的合规费用。三是确定报销比例。根据已掌握的实际需要补偿自负费用及筹资额度，在细化分段（13个段）的基础上，按比例累进方式，对报销比例进行测算，最后得出53-82%的报销比例。这13个分段是递进的，按2.5的比例递进。四是确定起付标准。按照“收支平衡、略有结余”和基金运行“可持续”的研究，推算出起付标准为1万元。应该说，太仓当时确定1万元，与城乡居民的收入只是一个比例关系。五是确定招标方式。为确保公平、公正、公开，太仓市选择了以公开招标的方式，对商保机构进行招标，经过专家评审，以高分中标。招标内容主要围绕服务、经办、管理等方面，不含有待遇标准和筹资标准，因为这些都是我们政府已经确定好的。
经过5年的实践，取得了初步的成效。一是因病致贫现象得到有效缓解。2009、2010年，太仓全面取消住院封顶管理后，因病致贫仍时有发生，部分重大疾病的实际结报率低于50%（含职工医保）。建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。这是实际结报率，分母是总费用。二是方案的可持续性基本实现。在没有改变筹资标准、起付标准、合规费用、报销比例的前提下，太仓大病保险基金运行平稳，年平均结余率在9.1%，方案的可持续性基本体现；大病保险基金年支付增长率为8.9%，低于医疗消费的刚性增长率，诱导医疗消费基本排除；商保机构在政府经办的指导、监管下，努力履行协议，并获得了一定的服务性利润，多赢格局基本实现。三是监管与服务职能得到提升。引入第三方力量经办大病保险，更重要的意义在于协同政府经办，强化对医疗保险基金使用过程的监管职能和为广大参保人员提供更优质服务的服务职能，实践证明这一愿望正在逐步显现。
谢谢。
宋树立：
谢谢。刚才七位部门和地方的负责同志都介绍了推进城乡居民大病保险工作的进展情况，接下来的时间他们愿意和大家进行交流。
中央电视台：
请教两个问题，第一，农村合作医疗与大病保险到底是什么关系？第二，大病保险报销比例到底有多大？如果说农村很困难的家庭，通过大病保险以后，余下的部分，他自己还是负担不起，怎么办？
聂春雷：
实际上，大病保险是基本医保的拓展和延伸，新农合是基本医保的一部分。所以，农村居民的大病保险就是在新农合基础上开展起来的，它是从新农合里划出一部分资金来开展的，用于解决大病患者高额医疗花费的补偿，也是新农合的拓展和延伸。
姚建红：
文件对你提的第二个问题作了重点阐述。首先，从文件来讲，医保的报销分三个阶段，第一个是基本医保的报销部分，所有人都有，只要参加新农合、参加城市居民医保，都可以报销，没有任何障碍，国家卫生计生委和人力资源社会保障部分别管新农合和城镇居民医疗保险，只要参加基本医疗保险，都可以报销。去年底全国有10.7亿老百姓参加了新农合和居民医保，只要参加了并符合规定，都可以报销，没有任何限制。
第二，跟我们今天介绍的57号文件有关系，如果发生的费用比较多了，就进入第二个阶段，原来叫“二次补偿”，现在没有这个概念，叫大病保险，因为我们管理方式和承办方式发生了重要的变化，不简单的叫“二次补偿”了。有个概念，就是“高额医疗费用”，如果个人在一个年度里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入，就进入高额医疗费用阶段，由大病保险进行报销。举例来讲，国家统计局去年公布2014年全国城镇居民人均可支配收入是28844元，农村居民人均可支配收入是10489元，这是全国的数据，这次文件没有说以全国的标准衡量各地，由各省、自治区、直辖市和新疆建设兵团来确定什么叫合规医疗费用。大病保险有个重要的目标，就是要防止家庭发生灾难性医疗支出，这也是借鉴了世界卫生组织的概念，什么叫家庭灾难性医疗支出呢？就是当一个家庭中用于医疗的支出占家庭可支配收入的比重等于或超过40%，就认为这个家庭可能发生家庭灾难性医疗支出。为了防止发生家庭灾难性医疗支出，我们反推，用“高额医疗费用”的概念，就是不要超过当地统计部门公布的上一年度人均可支配收入。今年的文件写了，2015年合规医疗费用报销比例要达到50%以上。
